Solicitud de subvención de ayuda directa

Gracias por participar en nuestro Programa de Ayuda Directa. Nuestra misión es brindar servicios, necesidades médicas y herramientas educativas a las familias que viven en el centro de California y que están afectadas por el autismo. Complete esta solicitud en su totalidad antes de enviarla.

Declaracion de privacidad:

La información incluida en esta solicitud permanecerá privada y confidencial y se utilizará únicamente para uso de la Fundación.

Necesitas ayuda?

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Niño/a con autismo:
(Si se pide ayuda por más de un menor autista, favor de llenar otra solicitud)

Padre/Madre/Tutor legal

Padre/Madre/Tutor Legal

Dirección de Envío (si es distinta de la dirección de correo)

Información sobre Hijos(as) Dependientes (Aparte de la niño/a que solicita esta subvención)

Médico(s) implicado(s) con el diagnóstico y/o tratamiento del autismo del menor

Artículos que Se Pide que Compre la Fundación si Se Concede la Subvención
Nota: Sea muy específico con su descripción de la ayuda monetaria o los artículos necesarios para su hijo (marca, modelo, color, etc.). En ningún momento se otorgará dinero directamente a las familias. Todas las ofertas de subvenciones se pagan directamente al proveedor y/o proveedor de servicios. Esto puede incluir matrícula para clases específicas, suplementos/medicamentos, evaluaciones médicas, materiales de aprendizaje, pruebas, terapias, etc. *Si está interesado en artículos adicionales para sumar el monto de la subvención permitida de $500, envíe un correo electrónico a info@carlosvieirafoundation.org.

Subvenciones Previas

Correspondencia Futura
El correo electrónico es la opción preferida y más rápida al procesar subvenciones.

FORMULARIO DE DISPOSITIVO ELECTRONICO (Solo complete esto si está solicitando un dispositivo electrónico y Incluya este adjunto a la Aplicación de Ayuda Directa)
La información para este formulario se puede obtener de los padres del niño/a, maestro/a, terapeuta, médico o cualquier otro profesional que pueda explicar cómo este dispositivo electrónico ayudará directamente con el autismo su niño/a. Complete esta solicitud en su totalidad y recuerde escribir claramente (en letra de molde) ya que no se pueden considerar las aplicaciones ilegibles.

Nota: Este dispositivo se utilizará únicamente para ayudar a la persona con autismo mencionada en la solicitud y no para motivos personales de otros miembros en la familia.

Nombre de la/s persona/s que ayudaron a completar estas preguntas:

Cuestionario Demográfico
Nota: La siguiente sección es opcional y no es obligatorio completarla para calificar para la Ayuda Directa de la Fundación Carlos Vieira. Sin embargo, es información fundamental que necesita la Fundación Carlos Vieira a la hora de solicitar financiación que nos permitirá atender a más familias.

Cargas de archivos necesarias

Firmas
Todos los padres o tutores legales deben firmar a continuación.

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